HFrEF的治疗锦囊,这种治疗方案值得一试

《中国心血管健康指数》是全国首发的医学领域指数型指标,同时也是全球首个国家层面发布的反应全国及省级的心血管健康指数。火石创造作为本次CV index项目的主要参与者之一,全力支撑了项目的进行,为项目提供了大数据平台与指数可视化展示,并承担了整个商业化指标数据的采集任务。

射血分数降低的心衰在临床中十分常见。如何降低心血管死亡和心衰住院风险,避免反复入院,提高心衰患者的生活质量——这儿有条妙计,请查收。

双管齐下,优势互补,ARNI开启扩心病治疗新篇章

近年几项大型临床研究结果提示,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂或可为慢性肾脏病合并心衰患者带来更多益处。

2018年1月2日至1月12日,由《门诊》杂志发起的“2017中国心血管领域十大影响力事件”评选活动圆满结束。在为期10天的评选活动过程中,总计67,411人参与本次投票,阅读点击数高达94,657次。

点评专家丨天津医科大学第二医院 李广平 教授

扩张型心肌病是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常见疾病之一,在我国是除高血压、冠心病外位列第三的导致心衰的病因。2018年4月,我国首部《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》正式发布,完善了国内扩张型心肌病诊治指导规范,为临床医生提供正确决策、规范我国扩心病诊治标准方面有着里程碑的意义。在该指南中,专家推荐所有无禁忌证的扩心病心衰患者均可积极使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(I类推荐,B级证据),以改善心衰患者的发病率和死亡率。

点评专家:

年度心血管领域十大影响力事件评选的意义,不仅仅是为了总结和回顾我们过去一年所做的艰苦探索及所取得的成就。心血管领域是一个充满朝气和创新力的领域,每天都有值得我们铭记的事件发生,或为患者带来更多福音,或为学科发展带来巨大推动力,或“改变了临床实践”,或为中国的科学研究在国际上争得声誉。也许我们所看到的仅仅是鲜花、掌声、闪光灯,是“首次”、“第一”、“世界前列”,是某文件数据的正式发布、某仪式的举行;无论评选结果如何,这一刻,无不凝聚了专家学者们的心血、汗水乃至泪水。

来源 | 医学界心血管频道

沙库巴曲缬沙坦钠片为全球首个ARNI药物。沙库巴曲在人体内可代谢为LBQ657,LBQ657 通过抑制脑啡肽酶上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平,发挥利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。但抑制脑啡肽酶同时会升高血管紧张素Ⅱ浓度,引起血管收缩,抵消利钠肽等物质的血管舒张作用,而缬沙坦则可以降低血管紧张素Ⅱ水平,抑制交感神经、降低醛固酮水平,可抑制心肌纤维化,逆转心肌重塑。两者联用,能起到优势互补、扬长避短的作用。基于PARADIGM-HF研究等循证医学证据和指南推荐,以ARNI为基石联合其他药物的新心衰治疗模式正在形成。

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“2017中国心血管领域十大影响力事件”评选结果

点评专家

扩心病患者反复入院,究竟应怎样治疗?

王冬梅 教授

1 中国首个医学领域指数型指标:《中国心血管健康指数》正式发布

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病例(本病例由无锡市人民医院龙明医生提供)

中国人民解放军联勤保障部队第九八零医院心内科主任,主任医师,博士生导师。主要担任中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会副主任委员、中国医师协会心律分会委员、中国医师协会心衰分会委员、中华医学会心血管分会心衰组委员、中华医学会起搏电生理分会基础组委员等社会职务。同时担任《中华心律失常杂志》编委、《中华老年多器官疾病杂志》编委、《中国心脏起搏与电生理杂志》编委、《中国询证心血管医学杂志》常委、《解放军医药杂志》编委、《临床荟萃杂志》编委、《解放军医学杂志》编委。

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李广平教授

病例介绍

CKD晚期,尿毒症性心肌病不可忽视

2017年5月26日,《中国心血管健康指数》正式发布,全面地勾勒出我国心血管健康防控的版图,是由中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心作为合作单位,国家卫生计生委医政医管局医疗综合评价处等8家机构共同参与完成的。该指数以五大维度、52个细分指标构成综合评价体系,能够反映全国及地区人群整体心血管健康状况,能够了解心血管病的流行和发展趋势,评价心血管病防治水平,为相关决策提供科学依据,是非常综合的指标体系。这是全国首发的医学领域指数型指标,同时也是全球首个国家层面发布的反应全国及省级的心血管健康指数。

李广平教授,天津医科大学第二医院心脏科主任、大内科主任、天津心脏病学研究所所长、天津市心血管病离子与分子机能重点实验室主任,博士生导师。现/曾任国务院学位委员会学科评议组成员、中华医学会心电生理与起搏分会常务委员、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会心律学专业委员会常委、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会心血管内科基层委员会副主任委员、中国心力衰竭学会主任委员、中国医学促进会心律与心电学分会副主任委员、中国心电学会常务委员、中国心律学会委员、中国心血管病杂志副主编、医学综述杂志副主编、京津冀心血管学组副主任委员、天津市医学会心电生理与起搏分会主任委员、天津市心律学会主任委员等。发表论文400余篇,SCI收录文章70余篇,主编出版学术专著9部,获科技成果和科技奖励30余项、国家专利2项。

患者男,54岁。2007年~2017年十年间因扩张型心肌病反复入院。2014年9月行植入心脏复律除颤器手术。

肾小球滤过率<60 ml/(min·1.73m2)或持续肾损伤超过3个月即可诊断为慢性肾脏病。既往认为冠心病是CKD最重要的并发症,但最新流行病学资料表明,CKD患者尿毒症性心肌病发生率高于CAD,在需要透析的患者中,大约20%已存在心衰。心-肾间可以通过交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素、内皮素、利钠肽等相互调节,同时促进CHF及CKD的进展。

2美国心律学会2017年“主席杰出贡献奖”获得者张澍教授

降低再住院率,完善心衰治疗“连环计”

表1:患者多次入院诊疗记录

目前,关于尿毒症性心肌病治疗方面的研究较少,临床上缺少尿毒症性心肌病治疗方面的指南推荐。而近年几项大型临床结果提示,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂或可使CKD合并心衰患者获益。PARADIGM-HF研究亚组分析证实,沙库巴曲缬沙坦钠片可以降低30 ml/(min·1.73m22)的心衰患者一级终点及心血管死亡发生率。在安全性方面,PARADIGM-HF研究结果亦倾向于,沙库巴曲缬沙坦钠片较依那普利更少引起肾功能损害。

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心衰已经成为目前中老年人群的主要疾病和死亡原因,我国慢性心衰发病率为0.9%[1],其中以老年患者居多。既往治疗的过程中,心衰不仅有着较高的再住院率和死亡率[2-3],而且严重影响着患者的生活质量。

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真实病例分享:

在2017年5月10日~13日举行的美国心律学会年会上,HRS主席将本年度的“杰出贡献奖”授予了来自中国国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院张澍教授,为表彰张澍教授多年以来的学术贡献,也是对张澍教授在我国心律学领域、亚太心律学领域和国际交流中的巨大贡献进行充分肯定。该奖由HRS主席提名,颁给国际上在心律领域学术中取得突出贡献的心律专家。这也是北美心律学会首次为中国学者颁发主席杰出贡献奖。

数据显示,在我国,心衰患者出院后一年内的再住院率达到了69%,且我国心衰患者住院费用占年治疗费用的近66%[4]。周而复始的心衰治疗带来了严重的经济、社会负担,是个令医患双方苦恼的难题,《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》、《2016欧洲心衰诊断和治疗指南》等明确指出,降低再住院率是心衰治疗的目标之一。

2017年3月,患者因“胸闷十余年,胸闷气急两天”入院。入院后予以积极治疗,于2017年3月21日行房室结消融手术,使其完全起搏依赖,更好地实现再同步化治疗。

尿毒症患者的心衰治疗,应用ARNI获益明显

3唐熠达CREATIVE研究公布,40年来中国原创研究首登SCAI论坛

在传统治疗心衰的“金三角”——血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂类药物治疗后,仍有症状的HFrEF患者,美国心脏病学学会/美国心脏学会/美国心衰学会联合发布的心衰管理指南推荐:

2017年10月,于外院行彩色多普勒超声心动图检查,左室测量值为7.5 cm,左室射血分数仅19%。

病例

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《2016 ESC急慢性心衰诊断治疗指南》也推荐使用ARNI替代ACEI或ARB,以进一步降低发病率和死亡率(I类推荐,B类证据)。

患者辗转多家医院寻求心脏移植,但一直未找到合适的供体。

(本病例由福州总医院心血管内科副主任医师章文莉提供)

2017年5月11日,在美国新奥尔良召开的2017年心血管造影和介入协会科学年会上,最新试验结果公布论坛精选4项临床研究吸引了全球介入医师的目光。其中唯一来自美国本土外的研究大放异彩,中国学者唐熠达代表研究小组公布了CREATIVE研究18个月的随访结果。这也是SCAI四十年来,中国原创研究首次登上Latest Breaking Trials的舞台。该研究的结果显示,对氯吡格雷低反应的患者,强化抗血小板策略(加倍剂量氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗,或在常规剂量氯吡格雷和阿司匹林基础上联合西洛他唑的三联抗血小板治疗)能显着降低心脑血管不良事件发生率并改善血小板功能,并且不增加主要出血的发生风险。

这并非纸上谈兵。纳入8442例慢性心衰(NYHA分级 II-IV级)患者的多中心、随机、双盲研究PARADIGM-HF研究显示,全球首个ARNI类药物诺欣妥与依那普利相比,降低心血管死亡或心衰住院风险达20%[5],并且可显著改善心衰患者的症状和生活质量,从根基上为心衰患者谋取福祉。

2017年11月,患者再度收治于本院,治疗方案如下:

★病例资料

4曾春雨团队在Circulation发表文章:心肌细胞可再生

沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用

表2:患者最近一次入院时药物治疗方案及随访调整用药方案

患者陈某某,女,66岁,因“反复气喘1年,加重1月”于2017-10-11入院。

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病例1

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现病史:

2017年6月23日,曾春雨团队心肌再生课题组王伟副教授等人历时6年多的研究成果,在Circulation发表,影响因子19.3。成年心肌细胞是不能再生的细胞?陆军军医大学大坪医院心内科曾春雨团队用实验颠覆了经典病理学结论,该研究直观地显示了缺血性损伤后的成年心肌细胞不但具备再生能力,而且通过调控后其子代细胞还具备收缩功能;研究结果显示在特殊条件下成年心肌细胞增殖比率可达7.0%。

(病例一由深圳市孙逸仙心血管医院郭文玉医生提供)

随访经过

1年前,患者无明显诱因下出现乏力、气喘,伴下肢水肿,血清测定肌酐771 umol/L,发射型计算机断层扫描测GFR 19ml/(min·1.73m2),诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期”,予以规律血液透析治疗。超声心动图结果:左房内径40.9 mm(<35-40),左室舒张末期内径57.8 mm,室间隔厚度9.7 mm,左室后壁厚度10.0 mm,左心室射血分数54.5%,等容舒张期120 ms;诊断结果符合肾功能不全心脏改变。心肌、心内膜回声增强,左、右房、左室扩大,二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流,心包少量积液,左室舒张功能降低。

5开创心衰治疗新纪元:全球首个ARNI——沙库巴曲缬沙坦钠片在中国上市

★ 病例介绍

2018年3月,随访行超声心动图、心电图、起搏器程控检查,结果如下:

1个月前出现气喘症状加重,端坐呼吸。为求进一步诊治来我院治疗。

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患者男,80岁,14年前诊断为“冠心病、心肌梗死”,行冠状动脉旁路移植术,2011年因再发胸闷气促于左冠状动脉主干植入支架一枚。自2017年9月开始,患者心衰加重、反复2次住院,出院不足10天即再发胸闷气促,夜间阵发呼吸困难,遂再次就诊。

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既往史:

2017年7月26日,全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂——创新药物沙库巴曲缬沙坦钠片,经CFDA批准在中国上市。沙库巴曲缬沙坦钠片的全新机制,是近20年来心衰药物治疗领域探索的突破性创新。2014年发表的 PARADIGM-HF研究证明,沙库巴曲缬沙坦钠片能有效降低心衰患者死亡率、改善患者预后、降低再住院率。业内临床评价证实,沙库巴曲缬沙坦钠片为治疗射血分数降低心衰患者迈出了重要一步。新版欧美心衰治疗指南已将沙库巴曲缬沙坦钠片进行Ⅰ级推荐。

入院后,实验室检查N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)14095 pg/mL,超声心动图示左心室射血分数30%;患者曾嗜烟30余年、已戒烟20年,否认嗜酒。入院诊断为:缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死、持续性房颤、冠状动脉搭桥术后、冠状动脉介入术后、慢性心衰(NYHA分级 IV级)、高血压病2级、慢性肾功能不全,高尿酸血症。

图1:随访心超检查结果:左室舒张末期内径为6.8 cm,LVEF升高至30%

“高血压病”病史10余年,长期口服“二氢吡啶类钙通道阻滞剂 10 mg bid”,血压控制于120-150/60-70 mmHg;“2型糖尿病”病史10余年,注射“门冬胰岛素”治疗。

6韩雅玲院士团队两项原创研究分别被ESC新版DAPT和STEMI指南引用

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入院查体:

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图1:病例一患者入院时超声心动图报告

图2:随访起搏器程控检查

血压144/69 mmHg,心率 75 bpm,眼睑水肿,结膜苍白。双下肺呼吸音减低,未闻及明显干湿性啰音。心浊音界向左侧扩大,二、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,双下肢中度凹陷性水肿。

2017的ESC最新指南更新,采纳了韩雅玲院士所在团队的两项最新临床研究。一项是2015年发表于JAMA的BRIGHT研究,领域内称之为“个体化抗栓治疗探索的典范”,该临床研究论着被ESC新版的STEMI指南引用。另外,ESC新版DAPT指南按时间轴列出了自1996年以来38项具有里程碑式意义的DAPT研究,将韩雅玲院士团队2016年发表在Circulation介入分册的“I LOVE IT2”研究也列入其中,曾被JACC介入分册前任主编称为“中国临床研究从模仿走向创新”的范例。ESC新版DAPT指南将稳定型冠心病冠状动脉支架术后6个月DAPT作为类推荐,正是基于“I LOVE IT2”等8项CRT的结果。

• 治疗方案:

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辅助检查:

7国际上第一个无射线导管室在青岛正式启用,绿色电生理中国实践走在世界前列

表1:病例一患者治疗方案详情

图3:心电图检查结果

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治疗效果评估

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2017年9月29日,国际上第一个无射线导管室在青岛阜外心血管病医院正式启用,三例房颤及一例室上速患者的完全零射线介入手术全部成功。这是绿色电生理中国实践的标志性事件。从2013年开始,以北京安贞医院喻荣辉教授为代表的部分中青年专家开始探索和推广绿色电生理技术,他们在治疗中实现了90%以上患者无射线射频消融治疗。喻荣辉教授是国际上最早实现全系列心律失常完全零射线射频消融手术的术者之一,是T3D绿色电生理技术的首创者;同济医院则是世界上最早开展零辐射起搏器植入的医院之一。

•治疗后评估:随访情况见表2:

十年来,患者超声心动图检查结果对比如下表:

图1:辅助检查结果

8中国心脏学会成立,中国心血管领域学术机构格局出现新变化

表2:患者心衰门诊随访情况

表3:患者10年间心超检查结果对比

心电图:

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2017年10月12日,中国心脏学会(China Heart Society,简称CHS)在北京成立,大会表决通过了中国心脏学会章程,并对学会的领导机构进行了选举,产生了第一届常务理事会。中国心脏学会的定位是一个综合型的心血管学术平台,主要致力于全国心血管医师医疗水平的推进,医疗服务质量的提高,在具体方向上会把对医学继续教育培训和医疗质量改进作为工作重点。该学会的处理不仅使长城会与心脏学会形成互为依存的符合国际惯例的局面,同时也使中国心血管领域学术机构格局出现了新变化。

• 治疗体会:

2017年11月实验室检查显示患者N端前脑钠肽(NT-pro BNP)为3573.0 pg/ml,接受沙库巴曲缬沙坦钠片治疗9个月后,2018年8月随访检查NT-pro BNP降低至2235.0 pg/ml。

图2:入院心电图检查结果

9《永久希氏束起搏国际专家共识》发布,黄伟剑教授作为唯一中国专家参与制定

沙库巴曲缬沙坦可显著改善患者症状、降低患者再入院率,终末期心衰患者也可从中获益,且沙库巴曲缬沙坦的应用不会影响华法林代谢。

皇家赌场游戏网站 ,2018年12月进一步调整沙库巴曲缬沙坦钠片剂量至200 mg bid。2019年1月电话随访血压无异常。

超声心动图:

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患者配合治疗,坚持心衰门诊随访,后续随访情况也反应了患者目前相对平稳的体征。尽管患者岁数已经很大,但生活质量得到了保障,家属也对治疗效果较为满意。

治疗体会

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2017年10月28日,《永久希氏束起搏国际专家共识》发表在Heart Rhythm杂志上。永久希氏束起搏经过10多年的探索,目前公认是最符合生理性的起搏方式,但在已发表的临床研究中HBP的定义、夺获阈值等概念的异质性影响了临床医生对该技术的认识和掌握。该篇共识是永久希氏束起搏国际协作工作组的合力之作,撰写人云集了国际上这方面的十位顶级专家。温州医科大学附属第一医院心脏中心的黄伟剑教授从2012年起带领国内专家开展了该技术,目前研究深度和广度均处于全球领先地位,也作为唯一的中国专家参与了共识的制定。

★ 病例讨论

ARNI药物沙库巴曲缬沙坦钠片通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶,同时通过缬沙坦阻断血管紧张素II类型-1受体,可显著改善心衰患者症状,逆转心室重构。赵晓溪医生提示,在本病例中使用沙库巴曲缬沙坦钠片替换肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂半年治疗后,患者心脏缩小,左室舒张末期内径由75 mm缩小到68 mm。后续随访患者生活质量明显提高,无加重再入院。后续随访增加药物剂量至靶剂量200 mg bid,监测血压无异常,希望患者能够进一步获益。

图3:入院复查心超

10中国第一个医学三级学科博物馆——中国心血管医学博物馆开馆

李广平教授点评:

专家点评

心超结果: LVEDd 61.2 mm,LVEF 32.7%。诊断:左室壁运动弥漫性减弱,心肌、心内膜回声增强,全心扩大,二尖瓣中度反流,三尖瓣及主动脉瓣轻-中度返流,肺动脉压升高,心包少量积液,全心功能降低(考虑肾功能不全心脏改变)。

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该病例有效反应了在缺血性心肌病心衰的患者中,应用沙库巴曲缬沙坦治疗,可使病人的心衰症状得到明显缓解。

该患者诊断明确,是一例终末期心力衰竭患者,治疗效果差,反复住院,病情进行性加重。通过沙库巴曲缬沙坦钠片的治疗,患者临床症状明显改善,复查心脏彩超示心脏结构和功能均好转、逆重构显著,治疗半年未再因心力衰竭住院,是一例成功的临床治疗案例。

冠状动脉CTA:

2017年12月27日,我国第一个医学三级学科博物馆——中国心血管医学博物馆在姑苏会平江馆正式开馆。中国心血管医学博物馆的建立是对中国心血管百年诊疗历程的见证,也是对中国心血管先驱们智慧的浓缩。中国心血管病学发展已有百年,在行业先驱的带领下,中国心血管诊疗水平稳步提升。回顾过去,心血管先驱的四大精神使吾辈受用终身。

由于华法林受多种药物和食物的影响,国际标准化比值的监测依旧十分重要。尽管沙库巴曲缬沙坦对INR的影响较小,但在此类病人应用沙库巴曲缬沙坦时,尤其是合并多种用药时,还应更加谨慎。

作者考虑该患者为CRT无反应,因心衰是进展性疾病,临床考虑是否有反应,需结合心脏彩超和临床症状综合来看,心脏彩超最佳是在固定医院、由相对固定医师检查,增加判断准确性。对于CRT无反应患者,可以从优化药物、优化参数、优化起搏比例和优化导线位置等多方面努力,从该患者用药剂量、起搏QRS时限等多方面来看,有一定的优化空间,除药物达到靶剂量外,房颤和房扑的射频消融、左心室导线位置的重置均可考虑。

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沙库巴曲缬沙坦的禁忌和慎用,基本与ACEI和ARB相同,对于肾功能降低的患者一般不必减量,但对于严重肾功能减低者,要严密监测肌酐和肾小球滤过率的变化。相应的,在应用沙库巴曲缬沙坦早期,如果有Cr的轻度上升,并在允许范围内,此时不必停药,观察1~3个月,部分病人的Cr可以降低。

沙库巴曲缬沙坦钠片本身是一种具有降压作用的药物,研究证实其降压作用大于缬沙坦,患者通过半年时间逐步加量至

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病例2

100 mg Bid。通过该病例也提示我们,在心衰治疗的临床实践中,要根据患者血压、心率和心功能情况,细致耐心地逐步调整药物,使其逐步到达最大耐受剂量或靶剂量,以期进一步改善患者症状和预后。

图4:冠脉CTA检查

(病例二由铁岭市中心医院刘晓红医生提供)

点评专家:

冠脉CTA检查结果提示:左冠状动脉前降支近段多发硬斑形成,相关管腔轻度狭窄。

★ 病例介绍

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★诊断

患者67岁,女性,因间断胸闷气短伴腹痛半月,加重1天,于2018年1月2日入院。实验室检查BNP 1026.67 pg/ml。入院诊断为:冠心病(陈旧性下壁心肌梗死)、胸腔积液、慢性心衰(NYHA分级 III级)、高血压病3级、高血压性视网膜病、糖尿病。

严激教授

  1. 尿毒症性心肌病,全心扩大,慢性心衰,心功能IV级;

  2. 2型糖尿病,糖尿病性肾病,慢性肾功能不全尿毒症期,肾性贫血;

  3. 高血压病3级;

  4. 继发性甲状旁腺功能亢进。

• 治疗方案:

中国科学技术大学附属第一医院心血管内科科主任,主任医师、教授、博士生导师,江淮名医,享受国务院津贴,安徽省心血管病质量控制中心主任,卫生部心血管病介入培训基地负责人,中国医师协会心律专业委员副主任委员,中国医师协会心血管病指南与共识工作副主任委员,中国医师协会心血管学分会常务委员,海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常务委员,安徽省医学会心血管病分会主任委员,安徽省全科医学会慢病防治管理委员会主任委员,安徽省起搏与电生理学会副主任委员。担任《临床心电学杂志》主编,《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》等近10家杂志编委。荣获安徽省科技进步奖5项,其中一等奖1项,发表包括SCI在内的论文100余篇,主编国内第一部CRT专著和第一部CRT操作技术影像教程,参编12部。

★治疗经过

入院后,给予患者抗凝、稳定斑块、降脂、强心、利尿、降低心脏负荷对症治疗。药物治疗方案如下:

初始治疗方案:

• 治疗后评估:

表1:患者入院初始治疗方案

表3:患者沙库巴曲缬沙坦治疗前后疗效对比

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至出院时,患者血压控制于130-150/60-70 mmHg,心率60-75 bpm,复查NT-proBNP > 35000 pg/ml。

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故调整出院(2017-10-18)带药方案,开始服用沙库巴曲缬沙坦纳片50 mg bid。

图2:病例二患者沙库巴曲缬沙坦应用1月后复查彩超报告

随访及调整用药方案:

• 治疗体会:

第4周门诊随访,复查心超:LVEDd 64 mm,LVEF 35%;复查NT-proBNP 17474 pg/ml。

在强心、利尿、稳定斑块、降脂治疗的同时,给予沙库巴曲缬沙坦增强利钠肽浓度,短期内可以改善患者症状,且沙库巴曲缬沙坦单药联合利尿剂治疗,可使患者血压达标。在提升射血分数的同时,改善患者胸闷气短、水肿症状,并控制血压,可以提高患者远期生活质量,值得提倡。

表2:门诊随访调整用药方案(2017-11-13)

患者不仅血压得到控制,症状也逐渐改善,复查心脏彩超射血分数得到升高;日常生活能够自理,轻度体力活动不会引起症状,生活质量改善,患者对治疗效果比较满意。

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★ 病例讨论

随访期间,患者活动耐量尚可(心功能II-III级),沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐加量至“200 mg 2/日”。门诊测血压173/68 mmHg,心率53 bpm。

李广平教授提问:

第14周门诊随访(2018-1-23),血压95-130/55-70 mmHg,心率55-65 bpm,查NT-proBNP 823.6 pg/ml,血钾5.0 mmol/L。心超:LVEDd 49.2 mm,LVEF 51.2%,超声诊断:左室壁运动不协调,心肌、心内膜回声增强,二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流,LVEF正常低值。

该病例的治疗非常成功,在初始治疗后及时加用了沙库巴曲缬沙坦,并达到了有效剂量。沙库巴曲缬沙坦对于HFrEF具有很好的治疗效果,可有效改善病人的症状和生活质量,并增强利尿效果。

门诊随访5个月(2018-3-27),血压91/50 mmHg,心率55-65 bpm;复查肌酐 530.9 µmol/L,血钾 4.42 mmol/L,心超:LVEF 69%。

但本例中,有一点没有反应:胸腔积液诊断的根据是什么?患者左上腹痛的原因是什么?请作者解答。

门诊随访概览:

刘晓红医生回答:

表3:门诊随访检查结果对比

胸腔积液的诊断依据是,患者入院时外院带回的影像显示胸腔积液,同时患者右肺呼吸音低,故诊断胸腔积液;

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腹痛的原因:考虑患者胃炎,由于病情较重不能做胃镜检查,所以选择注射用泮托拉唑钠治疗。

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参考文献:

图5:NT-Pro BNP变化情况

  1. 顾东风, 黄光勇. 中国心力衰竭流行病学调查及患病率[J]. 中华心血管病杂志. 2003, 3:3-6.

  2. Huang J, et al. J Med Econ. 2017 Mar 12:1-5.

  3. Loehr LR, et al. Am J Cardiol.2008;101:1016-1022.

  4. Huang J, et al. J Med Econ. 2017 Mar 12:1-5.

  5. McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371:993-1004.

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注:医学界心血管频道将于每月第一、第三周的周一发布经典心衰病例的相关文章,并邀请国内心血管领域权威专家进行评分析,与各位医生共同探索心衰治疗的最佳策略,欢迎大家留言讨论,敬请关注!

图6:LVEF/LVEDD变化情况

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图7:肌酐、血钾变化情况

★ 专家点评

  1. 本病例病史描述较为清晰、准确,但缺乏针对既往有无肾脏疾病的描述。

章文莉医生回复:患者既往被确诊为“慢性肾功能不全”。

2. 辅助检查(生化检查、影像学检查):辅助检查较为全面,但未提供尿常规的检验结果,尿检可为慢性肾病诊断提供重要依据。

章文莉医生回复:此次入院,查患者尿常规示,尿白细胞,尿蛋白,尿葡萄糖,尿隐血,镜检红细胞12.32个/ul↑,镜检白细胞21.78个/ul↑。

3. 疾病诊断:本病例应对尿毒症性心肌病、糖尿病性心肌病和高血压性心脏病进行鉴别诊断,因患者高血压及糖尿病病史均长达10年,存在累及心脏和发生心衰的可能。此外,这两种疾病都可导致肾功不全,临床中如何鉴别诊断?应描述要点。

章文莉医生回复:关于高血压性心肌病的鉴别,由于患者心脏彩超检查未提示左心室肥厚,故可排除;另一关于糖尿病性心肌病,目前临床还没有非常可靠的诊断标准,且依据心肌活检结果,排除较为困难。

4. 治疗方案:用药方案基本合理。血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻滞剂均可逐渐增量到最大剂量,符合指南要求。本病例证实严重肾功不全的患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片可明显获益,此经验值得推广。

5. 治疗结果及随访:治疗结果描述真实、客观,随访中观察的指标全面、可靠,出院用药规范,患者依顺性较好。

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